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危化及烟花爆竹监管
荆州开发区和睿彩印包装有限 公司“6·22”一般机械伤害事故调查报告
发布时间:2022/9/15 10:13:00    
 

2022年6月22日上午11时25分,荆州开发区和睿彩印包装有限公司印刷包装车间内发生一起致一人死亡机械伤害事故,直接经济损失115万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)和《荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知》(荆政办函〔2019〕2号)文件规定,6月24日,成立由市应急管理局局长朱步洲为组长,市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局等部门为成员的“6·22”事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,经专家组技术鉴定、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,查清了相关单位和人员责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

事故单位:荆州市和睿彩印包装有限公司(以下简称“和睿公司”)。类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人:余典宏。注册资本:贰佰万圆整。成立日期:2021年1月18日。营业期限:长期。住所:荆州开发区曙光路138号。经营范围:包装装潢印刷品印刷;印刷品装订服务;特定印刷品印刷(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准);一般项目:医用包装材料制造(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。统一社会信用代码:91421000MA49NG239E。登记机关:荆州市市场监督管理局。

目前,和睿公司现有员工30人,各类设备20台套,主要从事包装装潢印刷品印刷;印刷品装订、特定印刷品印刷经营。经调查确认,和睿公司事发前处于正常生产经营状态。

(二)事故相关单位情况。

涉事半自动模切压痕机生产和销售方:潍坊市星潍机械有限公司(以下简称“星潍公司”):成立于2015年07月21日,注册地位于山东省潍坊市奎文区廿里堡城南工业园,法定代表人为庄金平。公司统一社会信用代码为91370705348986755R,营业期限为2015-07-21至2045-07-20。经营范围包括组装、销售、维修机械设备(不含电镀、铸造、喷漆,不含特种设备);销售机械配件;货物进出口;技术进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

经调查确认,发生事故前,星潍公司的同型号半自动模切压痕机处于正常生产销售状态。

(三)当天天气情况。

事发当天天气情况:多云转晴,最高温度33℃,最低气温28℃。南风4级,室内作业情况良好。

(四)事发现场勘验情况。

事发地点在和睿公司印刷包装车间内,该车间占地面积约2700平方米,为荆州开发区曙光路138号精机数控6号车间的一部分,和睿公司租用该场地从事印刷包装生产。涉事设备是一台半自动模切压痕机(以下简称模切机),如图1所示。图2为具体事故发生位置,为模切机后部机体内。

图1事故发生车间及涉事模切机


图2事故发生位置


(五)涉事模切机基本情况。

涉事设备为一种半自动模切机,由潍坊市星潍机械有限公司(以下简称星潍公司)生产,型号为MY-1520,2022年5月出厂。和睿公司和星潍公司于2022年5月签订产品买卖合同,设备于5月28日运到荆州,星潍公司技术员王玉超负责安装调试,至5月30日晚上安装调试结束并投入生产,至事故发生时,该设备共正常运行23天。

涉事模切机外观及相关尺寸如图3所示,总体尺寸为长宽高4.3m×2.3m×2.4m,根据工作流程,机器分预码纸、给纸、模切和收纸4大部分,其中前方预码纸部分和后方收纸部分分别对应机器工作的首尾两个工作流程,机器前后均有操作按钮面板。

图3模切压痕机总体尺寸

事发位置在收纸部分的机器框架内,相关结构和尺寸如图4所示。收纸部分内腔尺寸长宽高1.77m×1.3m×1.7m,上部主要有收纸部分的机械结构,下部为收纸架,收纸架为一中部凸起的平板结构,四周连接上下升降链条,收纸架上放置一个木框架,用于堆放纸板,长宽高为1.2m×0.8m×0.12m,事发时收纸架处于放低位置,木框架距离上部压排高度为1.1m。经上述尺寸测量,可分析得出,当收纸架处于放低位置时,收纸部分内腔能够容纳一名成年人。

图4收纸部分内腔总体尺寸

图5为收纸部分内腔主要结构,内侧上横梁上安装有摄像头,可将内腔和机器后方视频实时传输到模切机前方预码纸部位的监控显示屏。靠近外侧上方安装有链轮轴,长扁平形压排安装在两侧链条上,可随链轮转动而在模切机内往复运动。开压轴安装在链轮轴下后方,上面等距安装有8根长度为约20cm的开压臂,开压臂间距为16.5cm,后齐纸轴安装在下方水平导轨上,轴上等距安装5片上齐纸板,间距为14.5cm。

图5事发收纸部分内腔主要结构

根据现场观察,发现压排有明显弯曲变形,可推断在事发时,压排在链条带动下,由机体内水平向外运动,压排、开压轴、后齐纸轴形成倒三角形排列,将李元发颈部卡在压排、开压臂和上齐纸板之间。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2022年6月22日7时30分,和睿公司员工余典荣、李元发在包装车间操作新购置的模切机对纸版进行模切。余典荣在模切机前方预码纸部位上纸板,李元发在模切机后方,将切好的纸板垛从收纸架上搬出。另外一名工人赵荣,在李元发后方,将李元发搬出的纸板进行人工撕边。11时30分左右,余典荣听到模切机后方李元发操作模切机发出的提示铃声后,按下前部预码纸部分的气动升降机按钮,继续上纸板,纸板上升后,余典荣发现模切机突然停止工作,于是登上模切机前方踏板(高度40cm),通过上方监控显示屏详细观察情况,发现有人卡在模切机后部机体内。余典荣立即关闭机器控制电源,跑到模切机后方,发现是李元发被卡,余典荣随即寻找工具拆卸设备,同时喊人救援,在周边工作的工作的赵荣、雷晓等人立即过来帮忙拆卸,将后齐纸轴和中间两根开压臂拆下,并将李元发抬出机器。11时40分左右120急救车赶到,医生检查之后确认李元发伤重不治,宣布死亡。

  1. 事故应急救援、报告和善后处置情况。

事故发生后,余典荣拨打120急救电话、110报警电话。11时40分,荆州市第三人民医院急救车赶到现场,李元发抢救无效宣告死亡。11时45分,荆州开发区公安分局到达现场初步勘察,经过现场勘察后排除他杀。和睿公司立即成立事故善后小组,第一时间上报事故情况。荆州市应急管理局、荆州开发区应急管理服务中心及荆州开发区联合街道相关人员赶赴事故现场了解情况,指导善后工作。

6月23日和睿公司与死者家属达成赔补偿协议,整个善后处理过程平稳有序,未造成不良社会影响。

三、事故伤亡和经济损失情况

李元发:男,土家族,1976年11月11日出生,46岁,身份证住址:长阳土家族自治县鸭子口乡静安村,身份证号:420528197611112217,2021年7月15日与和睿公司签定劳动合同至2022年7月10日,系公司包装车间普工。

事故共造成直接经济损失115万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用,无其他经济损失。

  1. 事故发生原因和性质

(一)直接原因。

事故直接原因为和睿公司模切工李元发,安全意识淡薄,在操作模切机运行过程中,违反设备安全操作规程,在模切机处于通电的正常工作状态下,擅自进入正在运转的机器内部,且未注意观察运动中的压排,导致颈部被卡在压排、开压轴、后齐纸轴之间导致事故发生。

(二)管理原因。

1.和睿公司“四新”安全生产教育不到位,在涉事半自动模切机投入使用之前,死者李元发使用手动模切机进行模切作业,未操作过半自动模切机,不熟悉新设备、新工艺;未对李元发进行专门的新设备操作方法和安全知识教育;公司安全生产责任制、安全生产管理机构、管理制度、操作规程不够健全;安全生产教育培训不到位、不规范;安全生产事故应急预案不完善,可操作性不强;没有安全生产投入保障并结合工作实际需要配备必要的应急处置防护用品。

2.星潍公司发货流程不严谨,未随车将产品说明书、作业指导书、安全操作规程装箱发货,导致和睿公司员工未能有效学习并掌握模切机安全操作相关知识;涉事模切机本质安全功能不足,没有采用相应技术手段防止机械伤害事故;涉事模切机机身未见“机器工作时禁止进入”等警示标牌。星潍公司售后服务人员对和睿公司操作人员的培训不到位、不规范,在设备安装调试过程中,仅进行口头培训教育,没有提供电子版或纸质版培训教程。

3.开发区联合街道办事处安全发展的理念树得不牢,贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示不坚决,执行党和国家的安全生产方针政策和省委、省政府工作要求不到位。安全生产工作领导责任和属地监管责任落实不到位。未认真落实属地安全生产责任。贯彻落实安全生产的决策部署不力,未定期研究安全生产工作;领导班子成员不重视安全生产“三年行动”,落实安全生产专项整治“三年 行动”不力,未认真开展辖区内规下企业安全专项检查及建立工作台账;未完善生产安全事故应急救援预案,未开展应急救援演练;未在辖区开展生产安全事故应急宣传教育。

经调查认定,荆州开发区和睿彩印包装有限公司“6·22”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故发生单位安全生产管理责任落实情况

和睿公司没有建立健全安全生产责任体系,未明确公司各级各类人员的安全生产管理职责,并对职责进行分解,量化;未制定便于操作、检查、考核、追溯的安全生产责任和权利清单,没有定期对责任清单的运行情况和效果组织检查考核;没有及时发现和纠正在全员岗位责任制落实过程中出现的问题和偏差,有针对性的采取措施。

六、有关人民政府及其部门履行职责的情况

荆州开发区联合街道未认真落实属地安全生产责任,贯彻落实生产安全决策部署不到位,未定期研究安全生产工作,对安全生产工作研究流于形式,安全发展理念树得不牢,未对辖区内的安全生产风险进行辨识管控。

七、事故责任认定和对事故有关责任人员的处理建议

(一)免于追究责任人员

李元发,男,和睿公司包装车间普工,在操作模切机运行过程中,违反设备安全操作规程,在模切机处于通电的正常工作状态下,擅自进入正在运转的机器内部,且未注意观察运动中的压排,导致颈部被卡在压排、开压轴、后齐纸轴之间导致死亡,对事故发生负有直接责任,因其在事故中死亡免予追究责任。

(二)建议追究事故单位责任人员

1.余典宏,男,法人兼总经理,未认真履行安全管理职责,未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。未健全并落实公司安全生产责任制和设备操作规程。未及时督促消除生产安全隐患,对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚、依据《安全生产法》第九十四条规定给予撤职处分,五年以内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.余典荣,男,和睿公司安全主管、设备主管,未认真履行安全管理职责。未有效组织公司操作员工的安全教育和培训。安全隐患排查不到位,未及时督促消除生产安全隐患,对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。

(三)建议追究党纪政纪责任人员

刘军,男,中共党员,荆州开发区联合街办平安建设办工作人员,具体负责安全生产工作。对辖区企业安全生产工作督促落实不够,不清楚和睿公司安全教育培训情况,未督促和睿公司问题隐患整改闭环,对事故发生负有责任。

对于在事故调查过程中对有关部门的公职人员党纪政纪处理处分,建议由荆州市纪委监委交由荆州开发区纪工委提出。

(四)事故责任单位处理建议

1.和睿公司对现场安全管理不到位,未落实安全生产管理职责,安全隐患排查治理走过场;缺乏对作业人员的安全生产教育,致使现场作业人员未严格按照规范要求作业导致发生生产安全事故。责成荆州开发区综合执法局依照《安全生产法》的相关规定对和睿公司予以行政处罚。

2.星潍公司发货流程不严谨,未随车将产品说明书、作业指导书、安全操作规程装箱发货,没有采用相应技术手段防止机械伤害事故;涉事模切机机身未见“机器工作时禁止进入”等警示标牌。星潍公司售后服务人员对和睿公司操作人员的培训不到位、不规范。责成荆州开发区综合执法局依照《安全生产法》的相关规定对星潍公司予以相应处理。

(五)对相关政府部门追责建议

荆州开发区联合街道办事处未根据《安全生产法》第八条第三款规定认真落实属地安全生产责任;未根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》第六条第六项规定认真履行安全生产监管责任。未根据开发区安委会下发《荆州开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》的通知要求做好辖区内规下工贸企业安全生产监管工作。荆州开发区联合街道办事处对辖区内规下工贸行业安全生产管理履职不到位,责成其向荆州开发区管委会作出书面检查,并将整改情况抄报市安全生产委员会办公室。

八、事故防范及整改措施建议

为认真吸取该事故教训,举一反三,深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节,强化企业安全生产管理,促进其安全健康发展,提出如下措施建议:

(一)严格落实企业安全生产主体责任

1.和睿公司应深刻吸取事故教训,查漏补缺,切实健全并落实安全生产责任制,完善并有效实施各项安全生产管理制度、操作规程并加以实施。应完善安全生产教育和培训计划,切实做好公司员工的三级安全教育培训、“四新”培训等。应开展全方位事故隐患排查,及时发现并识别各类设备风险,并采取有效措施加以防范,提高企业安全生产水平。

2.星潍公司应深刻吸取事故教训,采用技术手段提高产品的本质安全性能;建立健全公司发货流程并加以有效实施,确保必要的随机资料不少发、漏发;加强售后服务体系建设,进一步规范对设备采购方的安全操作培训,确保培训收到实效。

(二)严格落实属地责任

开发区联合街办要按照安全生产“三个必须”要求,严格落实属地责任,深入开展安全生产专项整治三年行动。要加大安全生产教育宣传,提升全民安全意识和素质。要督促辖区各生产经营单位加强安全管理,认真排查治理事故隐患,防止类似事故发生。


 
 
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