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事故调查处理
湖北石首牧原农牧有限公司四分场“8·7” 一般物体打击事故调查报告
发布时间:2019/12/4 15:18:34    
 

2019年8月7日6时20分左右,位于石首市小河口镇湖北石首牧原农牧有限公司四分场在猪舍过道施工过程中发生一起一般物体打击事故,造成一人死亡,直接经济损失55万元。

事故发生后,市委、市政府高度重视,常务副市长陈良要求全力做好事故的救援与善后工作,并指示小河口镇、市应急管理、公安局等单位分别参加了事故救援、事故现场勘查、事故善后处置等相关工作,要求湖北石首牧原农牧有限公司做好事故善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号),市政府成立了由市应急管理局牵头,市纪监察委、总工会、公安局、小河口镇等有关人员组成的湖北石首牧原农牧有限公司四分场“8·7”一般物体打击事故联合调查组(以下简称事故联合调查组),开展事故调查工作。同时,邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入事故现场勘查,调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和责任,并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程项目及事故单位概况

1、工程项目概况

 湖北石首牧原农牧有限公司四分场建设面积203.38亩,投资额在1亿元左右,分为2个标段建设。一标段项目建设包括各种猪舍30个单元,宿舍楼2层32套,办公室(生活区)1栋,大门(生活区)3处,仓库、发电机房、高压冲洗房、多功能厅(生活区)各1栋,其他附属工程道路、管网、给排水、围墙、罐基等。其中建设怀孕猪舍6个单元(边单元猪舍2个,每个面积1131.31㎡;中单元猪舍4个,每个面积1127.28㎡),哺乳猪舍24个单元,(边单元猪舍8个,每个面积445.78㎡;中单元猪舍16个,每个面积444㎡)。

截止2019年8月13日,一标段只建设了宿舍楼2层32套,办公室(生活区)1栋,400头怀孕猪舍1-5单元、200头怀孕猪舍1-5单元。事发的400头怀孕猪舍1-5单元已完成猪舍主体结构封顶,2单元猪舍室内地坪已施工完成,猪舍门墙(砖混结构,墙长7.5m,宽0.12m, 高2m,)已砌好,猪舍过道支持顶棚的立柱已安装完成。事发时正在浇筑2单元猪舍室外过道地坪倒混凝土作业。

二标段未启动开工建设。

 2、建设单位

湖北石首牧原农牧有限公司,营业执照统一社会信用代码:91421081MA4905PY3F,住所:石首市小河口镇连心大道119号。法定代表人:苏学良。注册资本:柒仟万圆整。成立日期:2017年6月6日。营业期限:长期。经营范围:畜禽养殖及销售;良种繁育;粮食购销;饲料加工、销售;畜牧机械加工、销售;猪粪处理。许可机关:石首市工商行政管理局。

3、施工单位

河南牧原建筑工程有限公司,营业执照统一社会信用代码:91411325MA3XDKHB6J,住所:河南省内乡县湍东镇鹏翔路与滨河路交叉口牧原小区。法定代表人:许晓虎。注册资本:伍仟万圆整。成立日期:2016年9月18日。营业期限:2016年9月18日至2026年9月17日。经营范围:房屋建筑、市政道路工程建筑、土石方工程服务、建筑装饰、道路工程建筑、利工程建筑、电力工程施工与发电机组设备安装、电气安装、水处理安装服务、防腐与保温工程、运动场馆设施安装工程、钢结构工程、猪舍的管道和设备安装。许可机关:内乡县工商行政管理局。

河南牧原建筑工程有限公司建筑业企业资质证书,证书编号:D341151983。有效期:2017年8月21日至2022年8月20日。资质类别及等级:建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级。许可机关:南阳市住房和城乡建设委员会。

河南牧原建筑工程有限公司安全生产许可证编号:(豫)JZ安许证字〔2018〕130803-03,许可范围:建筑施工。有效期:2018年9月17日至2021年9月17日。许可机关:河南省住房和城乡建设厅。

4、工程承包情况

2017年11月20日,河南牧原建筑工程有限公司法人许晓虎授权委托邱大忠(身份证号:429001196810068315,户籍所在地:湖北省随州市曾都区西城办事处草店子街59号)为河南牧原建筑工程有限公司的代理人,全权代表该公司办理湖北石首牧原农牧有限公司四场一标业务,办理合同签订、施工管理、施工验收、结算审计等相关事宜。

2017年12月27日,湖北石首牧原农牧有限公司将石首四分1标猪舍土建及附属工程发包给河南牧原建筑工程有限公司,合同工期158天,合同价款RMB12602459.67(壹仟贰佰陆拾万贰仟肆佰伍拾玖圆陆角柒分)。双方签订了《建设工程施工合同》《工程质量保修书》《建设工程廉洁协议书》《施工安全协议书》。

河南牧原建筑工程有限公司向湖北石首牧原农牧有限公司签订了《项目班子人员及到岗承诺书》,明确该工程项目经理为邱大忠,技术员为黎得春,材料员为刘国忠,安全员为金超。

(二)当天天气情况

白天最高温度37℃,最低温度25℃,晴,微风,室外视线良好。

(三)死者情况

高盛林,男,57岁,家住湖北省石首市小河口镇新江村6组19号,身份证号:422424196205225490,系邱大忠临时聘请的小工人员。

二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况

(一)事故发生经过

2019年8月6日,河南牧原建筑工程有限公司项目经理邱大忠对湖北石首牧原农牧有限公司四分场一标段工程建设主要工作任务进行安排:2019年8月7日上午的主要施工任务是浇筑400头怀孕猪舍2单元室外过道地坪,过道宽1.2m,长15m。同时对已浇筑完成的室内地坪进行施水养护作业。下午休息。具体人员分工由河南牧原建筑工程有限公司施工现场管理员彭军负责。

2019年8月7日6时, 16名施工人员准时进场,其中该工程项目部2人(彭军、刘国忠),彭军负责用滚筒式搅拌机和灰,刘国忠负责驾驶CG932H型轮式装载机从混凝土搅拌站用装载机车斗装载混凝土转运到400头怀孕猪舍2单元的过道上,过道前面从西往东数支持猪舍顶棚的第15、16根空心立柱已拆除,中间的空隙有6.8m,转运间距有90m,转运点之间还隔着一个已经建好了的200头怀孕猪舍1-5单元;8名小工负责用推斗车转运过道混凝土料子和猪舍内施水养护地坪;6名师傅负责将混凝土在过道上打平。

6时20分,刘国忠驾驶CG932H型轮式装载机从搅拌点转运混凝土到400头怀孕猪舍2单元过道,这是当天的第一趟转运任务,装载机额定载重量3000kg,工作质量9900kg,第一趟装载混凝土约1000kg,未超载。刘国忠驾驶装有混凝土的装载机行使到400头怀孕猪舍2单元过道第14-17根空心立柱空隙前,准备卸混凝土时,需要把装载机转动修正方向,装载机在转动时,车斗前部撞到2单元猪舍门墙,门墙从根部整体性向猪舍里面倒塌,将正好在门墙内侧捡手套的高盛林砸倒,致使高盛林头部、背部受伤。

(二)事故救援情况

事故发生后,装载机驾驶员刘国忠立即拨打120救护电话,6时30分救护车到达事发现场,由刘国忠、黎得春、袁友林、袁爱菊(死者高盛林家属)4人将高盛林送往监利县人民医院进行抢救。7时15分到达监利县人民医院。7时50分,高盛林经监利县人民医院抢救无效死亡。

市政府、小河口镇政府及市公安局、应急管理局等相关部门立即启动应急预案,成立了事故舆论引导、事故善后处理、事故维稳等工作专班,迅速开展事故善后处理相关工作。

(三)事故善后工作情况

2019年8月9日上午,在小河口镇政府及相关单位和河南牧原建筑工程有限公司的共同努力下,死亡赔付与善后工作全面完成,死者遗体火化,死者家属情绪稳定,整个过程平稳有序,未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

装载机驾驶员刘国忠未取得建筑工程装载机操作资格证,操作已装载混凝土的装载机转向时幅度过大,撞倒猪舍门墙,造成物体打击事故。

2、间接原因

1)项目管理混乱。一是河南牧原建筑工程有限公司未认真履行安全生产责任制;未严格执行国家安全生产法规、标准规范和公司制定的安全生产管理制度;二是河南牧原建筑工程有限公司未严格遵守建筑工地施工作业现场管理规定要求,对建筑工程类机械作业场所未进行危险有害因素分析;三是河南牧原建筑工程有限公司对建筑施工人员未进行安全生产教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案,没有如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,建筑工程机械类操作人员未取得相应的操作资格证,未做到持证上岗;四是河南牧原建筑工程有限公司在湖北石首牧原农牧有限公司四分场一标段建筑施工作业未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员。

2)擅自改变施工设计。河南牧原建筑工程有限公司在施工过程中未经原设计单位同意,多次改变原来通过的猪舍设计方案。

3)监管责任落实不力。小河口镇对辖区内重点建设工程安全检查流于形式,检查过程中未及时发现存在的安全隐患。

(二)事故性质

经调查认定,湖北石首牧原农牧有限公司四分场 “8.7”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

(一)免于追究责任人员

高盛林,男,河南牧原建筑工程有限公司临时聘用建筑施工小工,安全意识淡薄,在建筑施工作业现场未佩戴安全帽,因其在事故中死亡免予追究责任。

(二)对事故有关责任人员的处理建议

1、邱大忠,男,河南牧原建筑工程有限公司项目负责人,负责湖北石首牧原农牧有限公司四分场一标建筑施工管理,未落实建筑施工项目安全生产第一责任人职责,对建筑施工工地未安排专职安全生产管理人员,建筑施工现场安全管理混乱,对事故的发生负有管理责任。建议责成石首市应急管理局依法对邱大忠实施行政处罚。

2、刘国忠,男,河南牧原建筑工程有限公司装载机驾驶员,负责操作建筑施工工程机械,未取得建筑工程机械操作资格证,未对装载机转运混凝土作业现场环境进行危险有害因素分析,安全意识淡薄,对事故的发生负有直接责任。建议责成河南牧原建筑工程有限公司依据公司有关规章制度对刘国忠予以处理。

河南牧原建筑工程有限公司在收到石首市人民政府批复后10日将公司对刘国忠的处理结果报石首市安全生产委员会办公室备案。

五、对事故责任单位的处理建议

河南牧原建筑工程有限公司安全生产责任制落实不到位,对建筑施工从业人员安全教育和培训考核不到位;对石首建设项目施工现场未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员;未督促、监护从业人员严格遵守公司各项规章制度和操作规程,导致发生生产安全责任事故。建议责成石首市应急管理局依法对河南牧原建筑工程有限公司实施行政处罚。

小河口镇人民政府落实安全生产“属地监管”责任不到位,对辖区内的建筑施工安全管理不到位,在“日常检查、专项检查、安全大检查”中没有督促建筑施工企业落实安全生产事故隐患排查治理制度,对事故的发生负有管理责任。建议责成小河口镇人民政府向市政府作出深刻的书面检查。

六、事故防范及整改措施

为认真落实“四不放过”原则,深刻吸取事故教训,举一反三,深入查找建筑施工领域安全隐患和安全生产薄弱环节,强化建筑企业施工现场安全生产管理,促进我市建筑行业安全发展,提出如下措施建议:

(一)切实落实企业安全生产主体责任。湖北石首牧原农牧有限公司和河南牧原建筑工程有限公司要强化企业安全管理,严格履行安全生产管理职责,建设单位要对承包单位的施工现场定期开展安全检查,发现问题的,应当及时督促整改。河南牧原建筑工程有限公司要加强建筑施工从业人员安全知识教育和培训,加大安全隐患风险辨识力度,落实建筑施工现场各项安全管理制度和措施,持续改进和提升建筑施工企业安全生产管理水平。

(二)切实落实安全监管责任。市住建局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,切实加强对全市的施工企业和施工现场的安全监管,加大对重点建设工程项目的安全管控力度,认真履行监管责任。要指导和督促施工单位加大安全隐患排查整改,严厉打击建筑领域非法违法行为,坚决遏制事故发生。

(三)切实落实安全生产属地监管责任。小河口镇要深刻汲取事故教训,举一反三,将近年来本辖区内发生的生产安全事故和火灾事故进行全面梳理,分析事故原因,落实监管措施。要加强安监站建设,配齐配强安全生产监管人员。各职能办公室必须按照“一岗双责”和“管行业必须管安全的要求认真履行安全生产监管职责,确保管辖行业领域内安全生产。

湖北石首牧原农牧有限公司四分场“8·7”

一般物体打击事故调查组

 
 
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